KOP
SURAT ORKEMAS
SURAT
PERNYATAAAN
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama :
Jabatan :
Nomor
KTM/SIM/Identitas lain :
2.
Nama :
Jabatan :
Nomor
KTP/SIM/Identitas lain :
Dengan ini menyatakan bahwa:
a. Tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT;
b. ......................................... (keterangan/pernyataan lain)
c. ......................................... (keterangan/pernyataan lain)
Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sadar tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia
dituntut secara hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.
(Nama tempat, tanggal, bulan, tahun)
Ketua Sekretaris,
Materai
Rp. 6000
(Cap
Stempel dan Tanda Tangan (Tanda Tangan dan
Nama Lengkap) Nama Lengkap)
…………………………… ……………………………
Artikel Terkait:
