KOP
SURAT ORKEMAS
SURAT
PERNYATAAAN
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama :
Jabatan :
Nomor
KTM/SIM/Identitas lain :
2.
Nama :
Jabatan :
Nomor
KTP/SIM/Identitas lain :
Dengan ini menyatakan bahwa:
a.
Tidak
berafliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;
b.
Tidak
terjadi konflik kepengurusan;
c.
Nama,
lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang digunakan
belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain;
d.
Bersedia
menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi;
e.
Bersedia
menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun;
f.
Bertanggungjawab
terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi dokumen/berkas yang
diserahkan; dan
g.
Tidak
akan melakukan penyalahgunaan SKT.
Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sadar tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia
dituntut secara hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.
(Nama tempat, tanggal, bulan, tahun)
Ketua Sekretaris,
Materai
Rp. 6000
(Cap
Stempel dan Tanda Tangan (Tanda Tangan dan
Nama Lengkap) Nama Lengkap)
…………………………… ……………………………
Artikel Terkait:
