SURAT PERMOHONAN IZIN POLIGAMI
Hal: Permohonan izin poligami
Palembang, 15 April 2015
Kepada
Yth. Bapak Ketua Pengadilan Agama
Palembang
Jl. Pangeran Ratu Kel.
15 Ulu Kec. SU1 Jakabaring
Assalamu'alaikum wr. wb.
Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
Nama : Mad Aamiin
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Direktur PT. Dedak Selase
Pendidikan : S3
Berkediaman : Jln. By
Pass, km12 (Komp Green Cuty) blok A Rt 1 Rw 2 Kel. Alang-alang lebar Kec.
Alang-Alang Lebar Palembang.
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon;
Dengan hormat, pemohon mengajukan
permohonan izin poligami terhadap:
Nama istri pertama : Siti Khadijah Bin Muhammad
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : S1
Berkediaman : Jln. Prof
Zainal Abidin Fikri Rt 1 Rw 2 Kel. Pahlawan Kec. Kemuning Palembang
Selanjutnya disebut sebagai Termohon;
Adapun alasan/dalil - dalil
permohonan Pemohon sebagai berikut :
1. Bahwa tanggal 1 Januari 2007, pemohon dengan istri pertama
(termohon) telah melangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat
Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Kemuning, Kota Palembang, sebagaimana
ternyata dalam Kutipan Akta Nikah Nomor: 666 tan ggal surat nikah 5 Januari
2007.
2.
Bahwa pemohon hendak menikah lagi (poligami) dengan seorang
perempuan:
Nama istri kedua : Siti
Aisyah Az-Zahrah Bin Ibrahim
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : D3
Alamat : Jln. Ahmad Yani, Komp As-Segaf Rt 21 Rw
22 Kel. Plaju Kec. Plaju
Palembang.
3. Bahwa Pemohon mengajukan izin poligami ini, karena isteri pertama
(termohon) dalam keadaan sakit tumor kandungan sehingga menurut hasil medis,
isteri pertama (termohon) tidak bisa mengandung/hamil.
4. Bahwa Termohon menyatakan rela dan tidak keberatan apabila pemohon
menikah lagi dengan calon isteri pemohon yang kedua tersebut, serta termohon
(istri pertama) bersedia dimadu oleh pemohon.
5. Bahwa pemohon sanggup berlaku adil dan mampu memenuhi kebutuhan
hidup isteri-isteri beserta anak-anak Pemohon.
6. Bahwa pemohon bekerja sebagai Direktur PT. Dedak Selase yang
mempunyai penghasilan sebesar Rp. 20.000.000,- per bulan, sehingga tidak
kesulitan untuk mencukupi kebutuhan ekonomi kedua isterinya tersebut.
7.
Bahwa antara pemohon dengan calon isteri kedua pemohon tidak ada
larangan melakukan perkawinan, baik menurut syariat Islam maupun peraturan
perundangundangan yang berlaku.
8.
Bahwa pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat
perkara ini.
Berdasarkan
alasan/dalil-dalil diatas, pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Pandeglang
untuk memeriksa dan mengadili perkara ini dengan menjatuhkan putusan yang amarnya
berbunyi sebagai berikut:
PRIMER:
1.
Mengabulkan permohonan pemohon;
2.
Memberi ijin kepada pemohon untuk menikah lagi (polygami) dengan
seorang perempuan bernama: Komala Sari binti Kosasih;
3.
Membebankan biaya perkara kepada pemohon;
SUBSIDER:
Mohon putusan yang seadil-adilnya ;
Demikian atas terkabulnya permohonan
ini, disampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum wr. wb.
Hormat Saya,
Maad
Aamiin
